"Sembla que les retallades en la sanitat pública catalana sí van tenir un efecte negatiu en la percepció de la ciutadania envers el sistema sanitari català."
Els autors del llibre "La malaltia de la sanitat catalana: finançament i governança", Guillem López Casasnovas i Marc Casanova Roca, arriben a la conclusió en el capítol 4, de que "sembla que les retallades en la sanitat pública catalana sí van tenir un efecte negatiu en la percepció de la ciutadania envers el sistema sanitari català".
En la presentació del llibre explica el Sr. Lluís Bohigas, president del Cercle de Salut, que la crisi econòmica, (provocada pels bancs, segons tots el analistes, atès que els treballadors feien el que havien de fer, és a dir, es gastaven tot el que cobraven, mantenint aixi el fluxe circular de la renda) va requerir una reducció de la despesa pública i la quantitat i el repartiment d'aquesta reducció la va decidir el govern central, primer el PSOE i després el PP, i van optar per carregar la retallada a les CCAA. Com que la sanitat és la principal activitat d'aquestes, va ser la gran afectada per la retallada. La sanitat no és responsabilitat ni tampoc la prioritat del govern central i per tant la retallada no li va causar cap problema polític. En canvi tot el desgast polític, l'endeutament i el malestar dels malalts i dels ciutadans van recaure sobre la Generalitat.
"Tot i reduir els diners que passava a la Generalitat, -continua explicant el Sr. Lluís Bohigas- el govern central va seguir aprovant el finançament de medicaments molt costosos. Tots recordarem el cas del tractament aprovat contra la Hepatitis C. El govern central va anunciar primer que donaria més diners per pagar el medicament, però quan va ser el moment li va dir a la Generalitat que demanés un crèdit i pagués els interessos. D'aquesta manera l'endeutament de la Generalitat s'ha fet insuportable, i crea una dependència sufocant que el govern central aprofita per controlar el funcionament de la sanitat. Un exemple és el que va passar a l'estiu de 2019 quan les ministres d'Hacienda i Sanidad varen instar la Generalitat que reduís el nombre de pròtesis implantades. La consellera Alba Vergés s'hi va oposar contundentment, però el problema és omnipresent."
Conclusió: Entre tots la van matar i ella soleta es va morir.
D'aquests paràgrafs treiem varies conclusions: la primera és que una crisi provocada pels bancs l'hem pagat tots els ciutadans de rendes baixes (les llistes d'espera han fet que molta gent s'estigui morint com a conseqüència de les retallades en la Sanitat Pública, atès el seu deteriorament, conseqüència directa de la baixada de la quantitat pressupostada en aquesta matèria); la segona conclusió és que tant el PSOE, com el PP, com CiU són els responsables de les retallades en Sanitat a Catalunya; la tercera conclusió és que amb les retallades a Catalunya el pressupost del Departament de Salut va passar de 9.700 milions al 2010 a tocar fons en 2014 amb 8.200 milions, en canvi el grup privat IDC va passar de rebre de la Generalitat 71 milions en 2010 a rebre 127 milions en 2012. Les retallades de l’any 2011 quan CIU, amb Artur Mas de president, va posar com a conseller de Salut al Director de la patronal hospitalària de Catalunya Boi Ruiz, van debilitar enormement el sistema públic i encara no s’ha recuperat.
La preocupació sobre el futur del nostre sistema sanitari està avui prou estesa. Refer les bases d’acord per a fer sostenible i solvent el nostre sistema de salut és el propòsit del Cercle de Salut recentment constituït.
Es probable que avui el ciutadà es trobi desconcertat: “Gastem massa” diuen uns. ‘Hi ha malbaratament’ avalant així la necessitat del copagament. ‘Es la falta de restriccions d’oferta’ diuen altres (planificació, protocols assistencials), que alimenta una demanda excessiva, generadora finalment de frustracions i llistes d’espera. També abunda el clam de que “no ens financen prou”: per població sí, però i el pes de la nostra renda?, i de la capacitat fiscal pròpia?. “Ni ens financen bé ells ni gastem bé nosaltres”: s’està esvaint el ‘model sanitari català’... A l’entendre de l’estudi al que em refereixo (“), es tracta d’un problema de finançament, sí, de infrapressupostació, però també de governança.
Anem a pams. Si la Generalitat tingués el mateix sistema de finançament del País Basc, el pressupost anual per a la sanitat pujaria uns 2.500 milions més, és a dir, un 23% més que el pressupost real 2019. Aplicant al PIB de Catalunya el pes mig de la despesa sanitària pública/PIB mitjana de l’Estat (6.39%) en resultarien 13.800 M (entorn de 4.000 M addicionals). Quan mirem Catalunya en el context internacional, el dèficit del pressupost sanitari públic, per estar en línia amb els països similars, es mou en xifres entre el 4.600 i 6.000 M
Amb un dèficit encobert constant d’uns 2.000M, diferència entre obligacions contretes i pressupostades, s’amaga l’infrapressupostació. Finançament amb càrrec a proveïdors se’n diu: concerts, farmàcia, postergant inversions, les de reposició incloses. Malgrat els esforços de polítics, gestors i professionals sanitaris, al final les limitacions del finançament s’acaben imposant i la nostra sanitat s’empobreix (aguanten els professionals les seves retribucions; els pacients amb les llistes d’espera), amb frustració ciutadana entre el voler i el poder Es deteriora la governança institucional: ‘amb el 155 es pagava on time’ comencen a dir alguns proveïdors del CatSalut.
El creixement mitjà de la despesa sanitària pública catalana entre 1981-2018 ha sigut del 6% anual, mentre el PIB ho feia entorn del 2.5%. Projectar aquest diferencial en el temps ens portaria a xifres de disbarat. Avui el crèdit pressupostari consignat per la sanitat 2020 no pot donar cap expectativa real d’augments significatius. Els càlculs de l’infrafinançament de la sanitat catalana provenen d’estimacions amb projeccions economètriques pel període 2003/16, comparant comparables dintre de l’OCDE com son el Serveis Nacionals de Salut i d’Assegurament Social, ajustant la renda per càpita per la seva capacitat de compra i pel grau d’envelliment relatiu; també amb còmputs més senzills, com per exemple, observant quant gastaven els països quan tenien el PIBpc que avui te Catalunya; o aplicant al PIB de Catalunya el pes de la despesa sanitària pública/PIB mitjana de l’Estat (6.39%): entorn de 4.000 M addicionals. O des de les xifres de la Comunitat Autònoma que relativament gasta més del seu PIB en sanitat o respecte del Concert foral: 1.388 €pc a Catalunya, 1.710 €pc al País Basc. En comparativa ‘autonòmica’, l’aritmètica de finançament per població i despesa per PIB donarà ràtios sempre inferiors per a les CCAA amb més PIB pc, com és el nostre cas.
Comparativa autonòmica
Seria poc realista en tot cas assumir un tancament de diferencials respecte d’altres països comparats sense pautar el creixement del nostre finançament en el temps. Ja siguin dels 2.500, 4.000, o 6.000 milions estimats en aquells càlculs, fora de l’abast avui de cap responsable del finançament públic. De manera que el que hem fet és marcar creixements potencials del que hauria de ser el finançament addicional de la sanitat catalana sota el supòsit que ens apropem a la ràtio de països amb els que ens volguéssim comparar, tot i assumint que ells mantenen el seu sistema sostenible a l’actual ràtio despesa sanitària pública/PIB i nosaltres l’augmentem amb una elasticitat sobre la taxa del creixement del PIB català un 20% superior a aquest. Amb un increment real de la renda catalana al llarg del període computat del 2% anual (i per tant amb un increment real del finançament sanitari del 2,4%, anual i tots els anys de manera acumulada), abastiríem el nivell de Gran Bretanya el 2030 per a la despesa sanitària pública, el de Dinamarca el 2033, d’Àustria el 2026, de França el 2034 o el de Suècia el 2033.
Els autors del llibre no parlen del 25% del pressupost per a Sanitat que la Generalitat destina a pagar als hospitals privats, fundacions, etc. Equival aquest 25% aproximadament a 2.500 milions d'euros que van a parar a les butxaques privades dels gestors i accionistes d'aquests hospitals. És a dir, cada vegada que un pacient català és atès per una entitat privada li costa a la sanitat pública 7 vegades més que si fos atès en un hospital públic.
Es obvi que més recursos no fan per més resultats de salut i que no es pot tenir un país de primera amb impostos de segona. Però totes les estimacions donen que els augments de pressió fiscal serien mínims, ja sigui a través d’una participació ‘normal’ en el dèficit públic, amb un tancament del dèficit fiscal (en la pitjor de les estimacions, 4.5 punts del PIB) o fruït de la major capacitat fiscal, que com amb el concert foral és equivalent a 1.2 punts del PIB. La combinació de factors no hauria de provocar doncs cap sangria addicional significativa en el pagament del compliment fiscal dels catalans. En els escenaris de finançament sostenible, s’haurien de incloure partides tals com un increment de finançament d’una sola vegada per a tapar el forat arrossegat (entre el contret i el pagat), la recuperació del desfasament de tarifes dels hospitals concertats, consignació d’un fons per a fer front a les inversions postergades i pendents per a 20 anys, de reposició i nous equipaments (Trueta, Clínic, Mar, Vall d’Hebron...), i donar solvència a la despesa corrent, més enllà del que és associable a la regla de despesa ordinària, per cartera de serveis, nous tractaments i demografia.
El futur passa així previsiblement per un finançament amb més autonomia de ingressos, capacitat tributària pròpia i sobirania fiscal, segons els autors del llibre.
En definitiva, la despesa sanitària ve empesa avui pel desenvolupament propi i a la vegada restringida pel finançament estatal. En l’actual marc autonòmic, la perspectiva és definitivament negativa, i aboca altrament a una societat de peatge que ja coneixem, a la pressió envers els copagaments, a la dualització i al qüestionament de la sanitat com a factor de cohesió social. El futur passa així previsiblement per un finançament amb més autonomia de ingressos, capacitat tributària pròpia i sobirania fiscal. I sense negligir que la millora del finançament és condició necessària, però no suficient, per a refer el ‘model sanitari català’. Noves mesures de governança s’hauran d’aplicar per a fer ‘solvent’ en respostes el finançament sostenible del component públic de la despesa sanitària total: la priorització, de la mà de l’avaluació econòmica i social explícita, com a instrument de racionalització, l’hem de posar definitivament a l’horitzó.
• Càlcul aplicant al PIB de Catalunya el pes mig de la despesa sanitària pública/PIB mitjana de l’Estat (6.39%): 13.800 M (entorn de 4.000 M addicionals)
• Còmput respecte de la CA que gasta més en PIB i respecte del Concert foral pc (CAT: 1.388 €pc; P BASC: 1.710 €pc)
• Reflexions sobre la despesa i l’assegurança sanitària privada
• Més recursos no fan per més resultats.
• Necessitat de refer la governança.
EL ‘DARK SIDE’ DE LA SOLVÈNCIA FINANCERA
País de primera amb impostos de segona?: Haurà de pujar la pressió fiscal? (ingressos/PIB Espanya 38.9; mitjana de la UE 46.3) Sí, però menys: participació ‘normal’ en el dèficit públic (pe. amb 2.5% son 5.500 M, al 15% que és el pes de la sanitat a la despesa pública suposarien 830M); tancament del dèficit fiscal (en la pitjor de les estimacions, 4.5 punts del PIB, i amb impacte multiplicador estimat per Pulido i Perez, Des 2017 del 5.2 punts del PIB ); per major capacitat fiscal (elasticitat recaptatòria superior a la mitjana en els impostos territorialitzats) que com amb el concert és d’un 23.4%, equivalent 1.2 del PIB). La combinació de factors no provocaria cap sangria addicional significativa en el pagament del compliment fiscal dels catalans.
ESCENARIS DE FINANÇAMENT SOSTENIBLE.
RESUM DE PARTIDES:
• INCREMENT DE FINANÇAMENT D’UNA SOLA VEGADA PER A TAPAR EL FORAT ARROSSEGAT: 1.500M (contret/pagat), més recuperació del desfasament de tarifes dels hospitals concertats?
• FER FRONT A LES INVERSIONS POSTERGADES i PENDENTS pe., a 20 anys, de reposició i noves (Trueta, Clínic, Mar, Vall Hebró...) computats a 175 anuals.
• DONAR SOLVENCIA A LA DESPESA CURRENT, més enllà dels 350M associats ja a la regla de despesa ordinària: Estimació de 450 M addicionals (cartera, nous tractaments, demografia...), per un total de 800M que equivaldria a creixements del finançament de la despesa sanitària pública anuals entorn del 6.5% més que doblant la previsió de creixement del PIB.
CONCLUSIÓ:
• La despesa sanitària, empesa avui pel desenvolupament propi i restringida pel finançament estatal.
• En l’actual marc autonòmic, la perspectiva és definitivament negativa. Aboca a la societat de peatge, a la pressió envers copagaments, a la dualització i al qüestionament de la sanitat com a factor de cohesió social.
• El futur passa per un finançament amb més autonomia de ingressos, capacitat tributària pròpia i sobirania fiscal.
• La millora del finançament com a condició necessària, no suficient, per a refer el ‘model sanitari català’.
FINAL:
• LA GOVERNANÇA EN UN SISTEMA SANITARI PÚBLIC HA DE SER GOVERNANÇA PÚBLICA: NO ES COL.LABORACIÓ PÚBLIC/ PRIVAT. PRIMER ES DEFINEIX LA GOVERNANÇA I LA COL.LABORACIÓ POT SER-NE UN INSTRUMENT. PERÒ NO SON ASSIMILABLES. MAI FA BON VENT PER AQUELL QUE NO SAP ON VA. LA PLANIFICACIÓ DE SALUT I DE SERVEIS VA PRIMER.
• NOVES MESURES DE GOVERNANÇA S’HAURAN D’APLICAR PER A FER SOSTENIBLE EL FINANÇAMENT DEL COMPONENT PÚBLIC DE LA DESPESA SANITÀRIA TOTAL: LA PRIORITZACIÓ DE LA MÀ DE L’AVALUACIÓ ECONÒMICA I SOCIAL EXPLÍCITA COM A INSTRUMENT A L’HORITZÓ
Despesa sanitària pública de les CCAA
En el punt 3, pàgina 40, els autors expliquen "que una de les característiques del sistema de finançament autonòmic és que té un fort component redistributiu, sovint poc consistent amb principis d'equitat. L'Estat fa un càlcul de les necessitats de despesa de cada comunitat, amb una fórmula que inclou factors demogràfics, d'extensió territorial, dispersió de la població, població protegida , entre d'altres, que pretén avaluar quants recursos necessiten per prestar uns serveis similars.Tanmateix, a la pràctica s'imposen altres criteris més arbitraris dins del complex sistema de càlcul, que introdueixen distorsions importants en el sistema, afavorint i perjudicant determinades CCAA sense un criteri lògic aparent al darrere, tal i com també reconeix De la Fuente (2019) tot i ser-ne un dels principals avaladors. És aixií general la crítica per la complexitat excessiva del sistema de càlcul i la manca de transparència, la falta d'un criteri clar de repartiment i anivellament, que resulta en un nivell alt de diferències entre comunitats (el contrari del que teòricament es busca), els criteris "aparentment capriciosos", segons paraules del mateix autor, en l'ordenació resultant en termes de recursos per habitant ajustat."
En l'apartat 3.1 del llibre expliquen els autors " que les CCAA són les principals responsables de la provisió de l'atenció sanitària a Espanya, per això són també les que realitzen gairebé la totalitat de la despesa sanitària pública del conjunt de l'Estat. En concret les CCAA van ser les responsables d'un 92,7 % de la despesa sanitària pública total segons l'Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP) que realitza el Ministeri de Sanitat."
Les CCAA són, per tant, les responsables de la provisió dels serveis sanitaris a la població i la gestió i organització del seu propi sistema sanitari.
Una de les característiques del sistema de finançament autonòmic és que té un fort component redistributiu, sovint poc consistent amb principis d'equitat. Es fa un càlcul de les necessitats de despesa de cada comunitat, amb una fórmula que inclou factors demogràfics, d'extensió territorial, dispersió de la població, població protegida, engtre d'altres que pretén avaluar quants recursos necessiten per prestar uns serveis similars.
Per fer-nos una idea, la redacció de la revista Las afueras ha agafat les dades de l'Estadísitca de Gasto Sanitario Público (EGSP) 2014-2018.
Clasificació sectorial de la despesa pública en milions d'euros. Regne d'Espanya, 2014-2018
2014 2015 2016 2017 2018
Administración Central 620 627 623 667 630
Sistema de Seguridad Social 1.475 1.532 1.581 1.612 1.680
Mutualidades de Funcionarios 2.096 2.144 2.173 2.102 2.258
Comunidades Autónomas 57.099 60.745 61.643 63.540 65.911
Corporaciones Locales 656 688 672 677 666
Total consolidado 61.946 65.736 66.691 68.598 71.145
La despesa sanitària pública de Catalunya i del País Basc inclou la despesa sanitària en les institucions penitenciàries d'aquestes comunitats, ja que tenen transferida la gestió d'aquests serveis. La despesa en institucions penitenciàries de la resta de comunitats autònomes es recull en el sector Administració Central subsector Ministeri de l'Interior.
Anàlisi de la despesa sanitària pública del sector Comunitats Autònomes.
Despesa sanitària pública consolidada segons comunitat autònoma. Milions d'euros, percentatge sobre PIB i euros per habitant. Sector de despesa Comunitats Autònomes, 2018.
Milions d'euros
Milions d'euros Percentatges sobre PIB Euros per habitant
Andalucía 10.184 6,3% 1.212
Aragón 2.107 5,7% 1.601
Asturias (Principado de) 1.717 7,4% 1.676
Balears (Illes) 1.655 5,1% 1.407
Canarias 3.062 6,7% 1.399
Cantabria 896 6,5% 1.543
Castilla y León 3.802 6,6% 1.577
Castilla-La Mancha 2.919 7,1% 1.438
Cataluña 10.765 4,7% 1.432
Comunitat Valenciana 7.000 6,3% 1.415
Extremadura 1.735 8,7% 1.626
Galicia 4.025 6,4% 1.491
Madrid (Comunidad de) 8.389 3,6% 1.274
Murcia (Región de) 2.317 7,4% 1.567
Navarra (Comunidad Foral de) 1.067 5,3% 1.651
País Vasco 3.809 5,3% 1.753
Rioja (La) 462 5,4% 1.477
Comunidades Autónomas 65.911 5,5% 1.416
En relació a la seva població, en 2018, les comunitats amb major despesa sanitària públic són el País Basc (1.753 euros per habitant), el Principat d'Astúries (1.676 euros per habitant) i la Comunitat Foral de Navarra (1.651 euros per habitant). Les comunitats amb menor despesa sanitària públic són Andalusia (1.212 euros per habitant), Comunitat de Madrid (1.274 euros per habitant) i Canàries (1.399 euros per habitant).
Segons l'estudi realitzat pels autors del llibre, una millora del finançament públic de la sanitat catalana no serà possible dintre d'un Estat espanyol que transferexi recursos a la nostra sanitat des de paràmetres fortament restrictius i aliens a la capacitat fiscal de la nostra economia. Una determinada interpretació de la redistribució territorial (observi's que diem aquí de l'"equitat fiscal") legitima el discurs d'aquest repartiment. Sota aquesta restricció, ni els salaris dels nostres profressionals es podra mai ajustar al majuor cost de vida dels nostres territoris, i no diguem ja a la seva major o menor productivitat, nivell d'excel·lència o esforç meritocràtic.
La redacció de las afueras vol que tothom tingui en compte que el 25% del pressupost de Salut va a parar a mans dels hospitals i centres mèdics privats, és a dir, que si la Generalitat deixés d'obligar als metges de l'Atenció Primària a derivar pacients cap els centres privats, que només tenen l'objectiu d'omplir les butxaques dels seus socis i dels membres dels seus consells d'Administració, estariem parlant de 2500 milions d'euros que tindria la sanitat pública i les llistes d'espera no serien cap problema i la gent no es moriria esperant una intervenció, i tornarien els metges i infermeres que van fer fora les retallades, etc..
Resum del llibre "La malaltia de la sanitat catalana: Finançament i Governança" de Guillem López i Casasnovas, catedràtic d’Economia de la Universitat Pompeu Fabra, cofundador i director del CRES (Centre de Recerca en Economia i Salut) i Marc Casanova, investigador del CRES. Cercle de Salut. Edit Profit.