Y, ante todo, igualdad

“Cal responsabilitzar en el tema del consum”: en la seva roda de premsa del 16 de gener, Emmanuel Macron va confirmar, en polit idioma presidencial, la duplicació de les franquícies mèdiques. Els governants francesos no fallen quan es tracta de reprendre als malalts, amb massa freqüència, malalts imaginaris segons el seu criteri. Per descomptat, tampoc fallen en el seua defensa dels hospitals, aquest “tresor nacional que cal preservar”, com diu el primer ministre Gabriel Attal.

Certament, en 2022 s'han suprimit 6700 llits. L'augment pressupostari d'enguany no compensarà la inflació ni les pujades salarials. El col·lectiu Els nostres Serveis Públics ha xifrat el dèficit de finançament en res menys que 1500 milions d'euros de cara a 2024, “l'equivalent a 15.000 tractaments de diàlisis o 500.000 dies d'hospitalització en unitats d'oncologia als quals caldria renunciar” (1).

Però és que el vulgo de pacients i sanitaris no té capacitat per a veure on estan la coherència i el moll de l'assumpte. Perquè constància no és el que falta: en el Govern o en el Parlament, en el sistema d'assegurança de malaltia o en les agències regionals de salut (ARS), aquí estan polítics i alts funcionaris per a mantenir complidament la despesa sota control.

Ho controlen, sí, però no mitjançant una autèntica política de salut pública basada, entre més coses, en la prevenció.

Un article publicat en Le Monde el 20 de desembre explicava amb sorpresa que els nitrits cancerígens “aviat es prohibiran en els pinsos per a gossos i gats, però només es reduiran en l'alimentació humana”. Diuen que ho controlen, però cedeixen una vegada i una altra a les demandes dels metges privats: el sistema nacional d'assegurança de malaltia, a França, augmentarà novament els honoraris de consulta dels metges generalistes, que tripliquen ja el salari mitjà, una de les millors situacions del món (2). Insisteixen que el seu és estalviar, però sense plantar cara al "Big Pharma”: el laboratori estatunidenc Gilead va poder recaptar més de 700 milions d'euros de la Seguretat Social francesa entre 2014 i 2016 després d'aconseguir un preu de 56.000 euros per cada tractament complet de Sovaldi per a l'hepatitis C; una suma tan descomunal que, per primera vegada, França va deixar de subministrar aquest medicament a tots aquells que el necessitaven.

Aquesta és la realitat: en detriment dels pacients, i per a desesperació de molts sanitaris, és com les autoritats públiques perseveren en l'aplicació de “noves mesures de control de la tendència a l'alça de la despesa pública”, segons les mecàniques paraules de l'anterior ministre de Sanitat francès davant el Senat el passat 13 de novembre. En 1995, el 63% dels francesos estaven satisfets amb els hospitals públics, segons la Sofres; ara, el 73% els consideren disfuncionals, segons el *IFOP (3). Potser perquè el nombre de llits per mil habitants s'ha reduït a la meitat des de 1980. Probablement perquè, en el sector hospitalari, l'activitat general ha augmentat dues vegades més ràpid que la creació d'ocupació des de la dècada de 2000, i perquè els serveis d'urgències, per parlar sol d'ells, han vist duplicar-se el nombre de visites en el mateix període, de deu a vint milions (4). I també pot ser perquè l'estiu passat 163 dels 389 serveis d'urgències van haver de tancar, malgrat que el risc de mort augmenta entre els ancians en cas d'espera.

Encara que al final va quedar controlada l'epidèmia de covid, l'excés de mortalitat en el conjunt de la població –és a dir, l'excés de morts observades respecte a les esperades– va superar en 2022 el que es va registrar en 2020 i 2021 (5). I, per a rematar, en el mateix any l'esperança de vida amb bona salut als 65 anys ha disminuït a França (6). Són cada vegada més els professionals que fugen de la pràctica assistencial.

Quan el finançament basat en l'activitat obliga a atendre a cada vegada més pacients amb plantilla constant, la intensificació del treball explica l'alt nivell d'absentisme als hospitals, però també el desig de buscar alternatives. Una quarta part dels estudiants d'infermeria no acaben els seus estudis, i més d'un terç dels infermers no completen la carrera professional (7). En aquestes circumstàncies, ni tan sols l'oferta ambulatòria, tan celebrada per l'Estat amb la finalitat de reduir llits, aconsegueix cobrir les necessitats d'assistència.

La medicina privada, per part seva, travessa una crisi existencial, amb major desertificació mèdica, pitjors condicions de treball i menys metges generalistes. Aquests redueixen la seva jornada laboral o opten cada vegada amb més freqüència per una ocupació assalariada. En el sector públic o en el privat… Després de les clíniques, de la radiologia i de la biologia mèdica, la financerització del sector continua obrir-se camí amb l'obertura de centres de salut per iniciativa d'actors amb gran ànim de lucre.

La mateixa tendència s'observa en altres països. Als Estats Units, entre 2010 i 2021, el capital privat invertit en atenció primària va passar de 15 milions a 16.000 milions de dòlars (8). A França, les decisions de les autoritats públiques van en aquest sentit. En el marc d'aquestes noves estructures, els professionals s'estalvien el treball administratiu afegit que imposa el sistema d'assegurança de malaltia i també evadeixen els imperatius de productivitat correlatius al pagament per acte mèdic. També tenen molta més capacitat que el sector públic per a adquirir instal·lacions tècniques o dedicar-se a la telemedicina, una opció novament ovacionada per Macron en la seva conferència de premsa.

A més dels seus centres de salut de Lió, Poitiers i Rueil-Malmaison, la filial francesa de Ramsay Health Care –una empresa australiana que cotitza en borsa– ofereix una subscripció mensual de 11,99 euros per a teleconsultas amb metges, vint-i-quatre hores al dia, set dies a la setmana. Com explica l'economista Nicolas Da Silva, aquesta financerització “multiplica les desigualtats, perquè el capital només s'inverteix allí on és rendible” i perquè “allí on s'inverteix (…), els pacients han de pagar un cost suplementari que no es reemborsa” (9).

Thomas Fatôme, director general de la Seguretat Social francesa, abundava en aquest sentit el 20 de gener en l'emissora France Inter: “Uns actors que prenen el control de part de l'oferta sanitària amb motivacions purament financeres, generalment a curt termini (…), doncs sí, és alguna cosa que ens preocupa”.

En el pols que s'aveïna, les autoritats també hauran de comptar amb l'acumulació de dades sanitàries privatitzades per aquests nous actors. Una informació que pot servir per a consolidar una posició dominant en el mercat de l'assistència sanitària i en el de la reserva de cites mèdiques. Com podem estar segurs que, el dia de demà, Ramsay o l'aplicació Doctolib treballaran per la sanitat pública a costa dels seus propis marges? En la revista Décideurs Magazine del 21 de juny de 2021, el president d'Edmond de Rothschild Corporate Finance ja assenyalava l' “autèntic entusiasme” del capital inversió per la sanitat a França.

Arnaud Petit celebrava la decisió del Govern de “alleugerir la càrrega social de la malaltia”. Però aquesta opció política no és de cap manera irreversible. Sempre hi ha una alternativa: més que la financerització de la sanitat, la socialització dels serveis vitals (10); la reunió en una sola entitat de les activitats necessàries per a la vida col·lectiva –assistència sanitària, salut pública, neteja, però també serveis socials o educatius–; la instauració d'un estatut per a tots aquests treballadors; un finançament en forma de cotitzacions; un nivell de retencions suficient per a satisfer les necessitats dels assegurats, perquè els productors del servei puguin fer el seu treball en bones condicions, però també per a invertir en recerca, en el desenvolupament de campanyes de prevenció i en la producció de nous tractaments. Una utopia? Alguna cosa indica que no necessàriament.

En 2021 i de nou en 2022, arran de la pandèmia de covid i en plena crisi dels hospitals públics, el Tribunal de Comptes i després l'Alt Consell per al Futur de l'Assegurança de Malaltia (HCAAM, per les seves sigles en francès) van contribuir, a la seva manera, a donar nou manteniment a la perspectiva d'una “Gran Sécu”. Defensada des de fa temps per l'esquerra, consistiria a reemborsar el 100% de les tarifes concertades, sense intervenció d'una mútua o segur complementari (11). Comparant la despesa pública afegida –del costat de l'assegurança de malaltia– amb les cotitzacions i els costos de gestió així evitats –del costat de les mútues–, l'informe de la HCAAM xifrava en 5400 milions d'euros el benefici per als assegurats i els seus ocupadors. L'informe també estimava que la reforma beneficiaria al 80% menys adinerat de la població. Sense alharacas, centrat en la cobertura de l'atenció sanitària, aquest projecte de “Gran Sécu” dóna l'esquena a una lògica de gestió que, aparentant estalviar, combina el balafiament amb el abandonismo sanitari; i confirma les virtuts de la socialització com a condició per a la igualtat.